选择字号:   本文共阅读 9527 次 更新时间: 2023-06-21 03:33:20
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程路:论中医的复兴

编者按:争论中医的科学性与当代作用,是近年来反复出现的话题,每逢重大疫情、关键性卫生健康事件发生之际,这种争论就会兴起。当下正在经历的新冠疫情危机,再次将中医面对的争议推向了历史前台。

近代以来,西风东渐,西方文明挟科学与技术之威势,席卷中国,从政治、经济,到教育文化,中国经历了现代文明的全盘洗礼,科学成为衡量一切事物的准则,包括中医在内的国粹,俱受到科技文明的强烈冲击。自清末民国以降,中医的官方及社会地位就被不断边缘化。

然而,经过100多年的革命、改良的文明再造,当中国进入世界舞台中央之际,人们发现,包括中医、中餐、中文书法、京剧等中华文化的精粹,始终长盛不衰,与中国人民的生活息息相关,并作为我们文明的主要特征一起进入世界民族之林。可见现代化绝非一个西方文明全盘复制的线性的历史进程,各国的历史文化均可能为人类的现代化事业做出巨大贡献。而中医,正是中国步入现代社会的重要文明特征之一,它曾经存活几千年,又历经近百年的现代文明洗礼,可见其持久旺盛的生命力。

程路同志的这篇关于中医复兴的宏论,正是论辩中医中药生命力的力作,其关于中医中药的历史、当代中医中药在市场经济条件下的处境、东亚及世界范围内中医药业的比较,以及尤为难得的是其关于中医中药事业发展的政策建议,都给关注中医事业的人们以极大的启发。为此,本刊特向读者推荐此文,以为中国的中医药事业发展提供借鉴。

关键词:中医药;中华传统文化;中西文明比较

2020年1月,新型冠状病毒肺炎疫情在全球暴发。在西医已高度普及的当下,国内外的医学研究者们都相继致力于开发疫苗和治疗药。目前的新冠药物包括以下三种:①抑制病毒增加的抗病毒药;②防止病毒侵入的抗体药;③抑制病毒炎症的抗炎症药。这些药物可以达到干扰病毒的繁殖,从而实现抗病毒的效果。在最新的新冠标准治疗方案(第九版)中,小分子特效药及中和抗体取代“老药新用”的抗病毒药物,成为轻中度高风险患者的主要治疗方案。然而,中药在这场疫情中的表现和发挥的效果,却并没有得到过多的关注与强调。

事实上,瘟疫在人类历史上已经反复出现过很多次。在中国,在西医尚未流传进入、没有抗生素和疫苗的时代,传染病是中国传统医学(中医)的主要其治疗药也主要是传统中药。中医药作为应对传染病的主要方法,已有几千年的历史。早在后汉末(2世纪末)的中国疾病大流行时期,张仲景就对传染病的临床症状进行了详细的观察,并将治疗传染性疾病的处方记载于其编纂的《伤寒论》中,直到1957年的中国大流感,张仲景的医方“白虎汤”都还被用于治疗流感,并取得了很好的效果。

在2020年第一波新冠疫情开始后,中药的效果就被验证“对早期和恢复期有相当大的效果”“能有效缓解症状,减少轻症和一般症状的患者加重,提高治愈率,降低死亡率”“对占全体90%的患者约7万人开了中药,有效率达到了90%以上”……其奏效的例子络绎不绝。[1]武汉方舱医院治疗使用的“清肺汤”也被记载在中国大陆和台湾地区以及韩国的“新型肺炎感染症治疗指南”中,用以抑制相关症状。

但在2022年4月,随着上海疫情的暴发,中药“连花清瘟”抗疫却引来了一波舆论潮。其发端于王思聪发博公开质疑以岭药业,并发酵于全网拥有近千万粉丝的丁香医生。截至目前,对于连花清瘟的质疑,已经不仅仅是这个药物对于治疗新冠肺炎有没有效果,更有朝着“中医好还是西医好”的方向演进。这个争论了上百年,至今也未争出个结论的话题——中医、西医,孰优孰劣?——再次被搬了出来。

“隐藏的医学真实”:中西医的光与影

中医和西医很大的不同点在于,是看病人,还是看疾病。以头痛为例:在看西医的情况下,如果患者感到头痛,一般会去脑神经外科就诊,拍摄脑的断面图,看颈椎和脖子的排列。若没有特别的异常,或被诊断为偏头痛、群发性头痛等病名,医生会开一个处方镇痛药,因而西医确实是“看病的西医”。中医则是“观察病人的中医”,首先要看头痛患者的其他症状,例如手脚冰凉、肩膀酸痛、哮喘等,因为在中医看来,即使是同样头痛的患者,除头痛以外的症状也因人而异,医生要观察患者是怎样的体质,是在什么情况下才会出现头痛。

因此,西医和中医不同的另一个要点是,如何把握症状和患者的身体。在西医中,即使看到头痛,也不会看到整个身体,即“看树,不看森林”;中医学则是在看头痛这棵“树”的同时,通过把握整个“森林”来治疗,根据主诉部位,在全面观察症状的基础上进行施术,通过治疗其他症状,主诉部位会得到改善。这样看来,中医采用的是全面的视点,西医则以部分的视点看患者,这是两者之间最大的不同。这里涉及“标治”和“本治”的方法之区别。简言之,对疾病本质的治疗称为“本治法”,对疾病现象的治疗叫做“标治法”。永远持续吃药才是真正的医学吗?相信很多人都不这么认为。作为应对疗法的西医只有“标治”的想法和历史;而中医是在最大限度地发挥人类所具有的自然免疫力的同时,考虑治愈根本病因的“本治”的医学。

就传染病而言,中药在治疗理念上与西药有很大的不同。中国医学的古典著作《黄帝内经》中的《素问·刺法论》有一句很有名的话:“正气存内,邪不可干”,意思是如果体内的免疫值高的话,邪气就会被反弹。中药的基本理念是,不要打病毒,而是维持迎击病毒的健康身体。尽早抓住病毒感染的征兆,预防于未然,或是在轻度症状中采取措施来发挥力量。有时病毒繁殖得很快,一天可增加100万倍,为了改变和病毒的关系,中药向宿主方面发出援军,而能否在初期抑制病毒的增殖,也与防止重病化、防止血栓症等并发症有关。另外,相对于西药,中药产生副作用的风险较低,大多可以和西药一起使用;它是以提高免疫为目的、自然由来的生药,很多种类都可以自己购买,为了预防也可以采用,这也是为什么在2001年抗击SARS病毒时,中药处方中的“金银花”价格上涨了3~5倍,甚至发生了抢购风波的原因。

为了缓解轻度症状,中医认为,日常的健康管理——“养生”也很重要。“养生”的原则,一个是“如果提高内在的正气,就不能靠近外面的邪气”;另一个是“避开感染源”。只有实践了这两个原则,中药作为预防药才能发挥力量。面对这场世纪疫情,很多国家都采取了相关防疫对策,比如,我国坚持动态清零的对策,对被感染人群进行隔离,都是为了避开感染源的做法。至于如何“提高内在的正气”、防止外面的邪气入侵,“正确地害怕疫情”就很重要。这并不是指一直待在家里,而是说要积极地沐浴着阳光外出,维持自己每天的体力和免疫力,抵制疾病。

总之,中医和西医是两种不同的知识体系。中医是一门境界极高的科学,集医学、哲学、天文学、动物学、植物学、心理学等很多学科于一身,它对自然、人体的认识已经达到了“道”的高度。正因这个高度太高,使得很多人看不懂中医。从这个角度说,不是中医医治不了人,而是学中医的人自己也没学懂中医,因而治不了人。中医的境界再高,也需要有学中医的人来体现出来。中医的“境界”体现不出来的问题,其实在人身上,而不是中医本身。早在建国时期,毛泽东就发挥中医中药疗法针对大量血吸虫病患者进行治疗,通过时任卫生部长钱信忠,建立以半农半医的“赤脚医生”为基础的农村合作医疗,改善了农村的医疗卫生状况。毛泽东甚至把保护、发展中医与维护民族尊严联系在一起,提倡借鉴和学习模仿外国有用的东西,创造变成中国自己独特的新东西。毛泽东对中医药的发展有着极大的贡献,在那个物资极度匮乏的时代,极大提高了当时人民的健康水平。这些理论放在今天,依然是高瞻远瞩的。所以,我们应该重新认识和发展中医,因为这不仅关系到我国的医学发展和国民健康,更关系到我国优秀传统文化的弘扬。

中医药的现状

虽然中药在这场抗疫中发挥了很大作用,但是,中医药的核心理论和疗效已出现传承危机,并面临严峻的发展问题。尤其是在20世纪80年代后,改革开放带来市场经济发展的同时,中医科学也面临着市场化的严峻挑战。

首先,从中医师人数和中医院数量的数据变化中可以发现某种特征。比如,在1959~1978年,这个阶段的主要特征是西医(也被后来的医学界称为“现代医学”)慢慢进入中国。据统计,1959年,全国拥有中医医院1371所,中医医师36.1万人,但到了1978年,中医医院减少至129所,中医医师只剩24万人;与之相对,西医却经历了从23.4万人到73.8万人的大增长。2007年至今,中医出现了获得重视的兆头,市场份额有了一些变化。比如,2007~2017年,中医院的数量从2720所增加到4566所,增幅达67.87%,其所占全国医院的比重也从13.70%上升到14.70%;中医院的门诊服务,从25387万人次增加到52848.2万人次,增幅达108.17%。中医院的收入也从2006年的4909941万元,增加到2016年的30821200万元,增幅达527.73%。不过,中医院门诊服务在全国医院门诊服务中所占比重,却从2007年的15.50%,下降到2017年的15.36%。[2]据2019年数据统计,全国中医执业医师数量是57.5万人,虽然上升了53.7%,[3]但其在全国总医师数中的占比仅为15.9%。在这十年中,中医院在整个医疗服务市场份额上的占比,均在15%左右徘徊,也就是说,中医医疗服务在整体医疗行业中所占的百分比还不足五分之一。这一结果表明,中医没有学术和市场话语权,更谈不上能够主导“中西医并用”的格局。

其次,中药材和中成药方面的现状。中国中药材及中成药在20世纪80~90年代前期一直呈稳步增长的趋势,但从1996年开始,出现连年下降,国际市场份额从1999年的5%降低到了2019年的3%,[4]其中超过80%都是植物提取物和中药材及饮片,主要是对日本、韩国等亚洲国家出口。与之相反,中国却是全球西药产业链上游生产制剂的原料药的最大生产国和出口国。尽管如此,按照规范市场的出口情况看,中国在全球原料药的供应占比只有7%,甚至比不上印度的9%;而且中国在原料药产业中处于产业链的最上游,附加价值相对较低,导致中国原料药在全球的表现呈现出大而不强的状态。

这一点在进出口逆差方面体现出来。2019年,中国原料药进口均价5485.2美元/吨,出口均价3328.9美元/吨,其中逆差2000多美元/吨,主要是因为传统大宗原料药技术门槛低、行业内同质化严重。比如,阿莫西林全球需求量才1.5万吨,而国内产能据说已经突破2万吨。抗生素滥用的问题也因此出现。不过,和任何其他行业一样,原料药行业进入了一个转型升级的时间节点,如何通过自主创新寻求突破,任重道远。随着仿制药一致性评价的深入推进加大了国内对境外高品质原料药的需求,以及跨国企业为拓展中国市场加大从境外采购原料药的力度,等等,都必然倒逼对特色原料药和专利原料药的高要求。

因此,对于来自生药的原料药,发挥传统中药材精华的机会也孕育而生。毕竟,现在人们所使用的全部药物中,有25%是从植物中提取出来的。例如,从明代《本草纲目》收载的1200多种植物类药,到当代1977年的《中药大辞典》收载植物药4773味,再到1988年的《新华本草纲要》收载多达6000多种的植物药,这些植物药专著所记载的植物药种类虽如此之多,但真正用于临床的品种不过400多种,仅占7%。特别是用于工业化生产的原料植物药,迄今还不见有统计数字。

2015年,诺贝尔生理学或医学奖获得者、中国药学家屠呦呦对青蒿素的发现,不就是受东晋葛洪所著的《肘后备急方》所记载的“青蒿一握,以水二升渍。绞取汁,尽服之”的启发吗?更何况,还有未被记载进正规药典的传统草药,也很少出现于正规中医处方和药铺中,更多的是被民众广泛认同、接受和应用的民间药方,比如,潮汕地区的“青草药民间祖传100秘方”就是一个典型,该地区光是涉及糖尿病治疗与预防保健的草本植物,就有32种。如果将青草药这种既能“预防保健,又能治病”的特点进行开发利用,并形成产业化和规模化,必然有广泛的市场前景和经济效益。因此,在原料药产业升级的同时,药用原料植物与传统中药材和中成药的经济价值,在今后必然会随着中西医的逐步融合,重新焕发其古老的青春价值。毕竟,全世界已知的植物约有27万种,中国已知的植物约有25700种,这些都是大自然回馈给人类的珍贵宝藏。

制约中医药发展的问题

那么,究竟是什么因素制约了中医药的发展?

首先,工业革命等科技进步带来了西方现代医学的发展。纵观西医的发展史,我们可以发现,细菌病毒的发现是建立在显微镜发明的基础上,可是我国的瘟疫学鼻祖吴又可在1642年提出瘟疫学说的时候,显微镜还没有发明出来。另外,病毒(virus)这个词也是直到19世纪晚期,才由荷兰学者贝耶林克(MartinusW.Beijerinck)命名。随着病毒分离技术的发展,在20世纪后半叶,人们才陆续发现了数千种感染动物、植物和细菌的病毒。毫无疑问,西方医学技术得益于物理学的突破、化学实验研究和对疾病实体细致的观察来建立现代医学理论。在这个时期,英国的制度变革和立法手段对医学科技的发展也起到了很大的作用,尤其是1842年《大不列颠劳动人口卫生状况调查报告》,直接使政府在1848年通过《公共卫生法案》。作为世界上第一个现代公共卫生法案,[5]它推动了英国现代公共卫生政策体系的建立,并对社会的各个方面进行了改造,无论是思想观念还是社会资源分配的改变,都驱动其现代化不断深入。但是在中国,尽管在明清之际,西方近代科技就已传入,但是没有能够产生其在西方社会所发挥的作用。

第二,清末西学的传入以及所处时代对“科学边界”的模糊理解所带来的局限性问题。清末,随着西方的科学技术及西学的不断传入,学术界出现了“人人争言西学”的风气。从最初1879年俞樾的《废医论》,到1929年余云岫等人提出的“废止中医案”,再到鲁迅、陈寅恪等人,无不对中医之无科学性提出批判。比如,鲁迅在1922年和1926年写的《呐喊》自序、《父亲的病》中,用辛辣的笔墨嘲讽了中医存在的弊病。小说《药》中“人血馒头”的情节,更是让人不寒而栗;出身中药世家的陈寅恪在《寒柳堂记梦未定稿》中提到“中医有见效之药,无可通之理”,并明确反对把中医视为“国粹”凌驾于西医之上,甚至“宁让西医治死,也不让中医看病”。他们反对中医的观点,除了所处年代正是中国新旧交替时代之外,应该也与他们曾经留学日本,受“后明治维新时代”的影响有关。1876年,刚进入明治时代的日本全面推行西医制度,取代了从中国引进两千年、已形成本土特色的汉方医学,因此明治时代也被称为日本汉方医学界的黑暗时代。为了谋求汉方的存续,以东京的汉方医生山田业广等人为中心,成立了“温知社”和汉医学讲习所(之后的温知医学学校),开展了汉方存续运动。虽然在后来的几十年里,汉方医学界的反抗一直没有停止,[6]到今天也持续着对汉方药的改良,但国家层面的政策和法律并没有很大的改变。所以,在今天的中国,借助于互联网的发达,“连花清瘟”事件发酵的背后也暗藏了中西医的博弈。这些观点使得一些人不信任甚至坚决反对中医。纵观百年中医存废之争,其核心无非是对“科学边界”的模糊理解,也从侧面说明了鲁迅等人有着其所处时代的局限性。因为,他们所处的时代正好是工业革命兴起的时代,从工业革命最初的纺织革命,到机械革命、电气革命,再到今天的信息革命,百年来技术进步带来的各种理论创新,证明了医学是不能用“科学”与否去定义的。“科学”也不等于正确,因为科学只能是“理论假定+部分验证”,我们还有太多对于未知事物的无知。任何理论都不能是绝对真理,即便在西医体系里,很多生物学和化学理论也并不能保证是完全正确的。

第三,不完善的管理制度和知识产权制度无法在中西医之间进行利益的平衡。1999年的《执业医师法》,基本按照西医的管理模式和教学方法制定,在医师资格认定方面局限于中医院校,使得民间中医师流失。2016年6月14日,享年83岁的浙江民间著名中医潘德孚去世。虽然他医术高超,但根据《执业医师法》规定,他的诊所生前已被依法取缔,以至于后来被迫非法行医16年,一直到去世前都没有取得最低的执业助理中医师资格。这一现象,和100年前日本全面引进西医制度后对中医师的限制和影响,几乎如出一辙。中医师的培养模式千年来采取的是“师傅带徒弟,父亲传儿子”的模式,用授徒施教来传授医术,与西医教学模式完全不同。这种自古以来的传承传统不但没有使中医消亡,反而历代均名医辈出。当然,不可否认的是,长期以来中医药学在教育上的随意性,使其成为一部分人骗医的招牌,败坏了中医药学的名声。另外,在利用知识产权保护自身利益方面,由于传统“秘方”“祖方”的保守意识,中国的中药专利申请在国际市场上仅占0.3%。直到2007年6月22日,中国首次通过中国军事医学科学院以“专利许可”的方式,与英国植物制药公司签订了一种新型中药的合作协议,中医药才真正走向了国际市场。又比如,江苏南通的季氏蛇药,自面世以来,以极独特的疗效和神奇的康复功能挽救了多少病患的生命,行销欧亚非等十多个国家和地区,尤其在东南亚亚热带丛林其功效更甚,救治病人无数。但是,季氏蛇药却长期被列为国家保密产品,最近几年才开始申请专利。因此,只有从源头重新梳理中医药的知识理论体系,与我国的知识产权法律体系相关法规相结合,从法律层面出台保护措施,才能促进中医药事业的创新发展。

第四,市场经济带来的利益之争造成技术和商业模式创新的问题。自古以来,中医药通过“望闻问切”四诊合参的方法来探求病因,靠的完全是医生几十年积累的经验,医疗器械几乎用不上。而现代西医的诊断技术更多则是借助先进的医疗仪器设备和实验室,对疾病做出准确的诊断。可以说,是材料、制造、电子、信息、网络等技术发展,同时也是自由主义市场经济带来的技术创新,才使现代医学飞跃式发展。但归根结底,技术创新的核心是围绕如何更好地服务“人”,让“人”更加健康和长寿。这几年,随着老龄人口的增加以及总人群的慢性病患病率的增加,对医疗器械的需求也不断扩大。中国医疗器械整体市场规模已由2014年的2556亿元增长至2018年的5304亿元,年均增速保持在20%左右,[7]这个增长水平甚至比同期国民经济增长水平都高得多。2018年的全球医疗器械市场规模为4278亿美元,预计到2024年规模将接近6000亿美元。[8]从整个医疗器械的子行业来看,体外诊断占比最大,其次为心血管、影像设备和骨科。医疗器械市场之所以增长迅速,也是因为很多疾病用药物难以解决,医疗诊断、神经调控等技术将有助于疾病的诊断和治疗。[9]在市场经济的条件下,面对几千亿美元的医疗器械市场,背后的利益博弈显而易见。由于国内相关技术和制造水平还存在问题,使得欧美生产的、用在手术方面的器械耗材得到很多医生的推荐,以及患者和家属的信任,这也是导致中医药的份额不能扩大的原因之一。尤其在改革开放初期,最早进入中国市场的几大外资医药公司在中国创立“医药代表”的销售模式,借助支持医学学术会议,推广医疗器械走进各大医疗机构。就这样,中医药彻底失去了市场主导权,再加上各种医学类学术委员会的骨干,包括大大小小的学术会议,都是由西医为主导,中医师基本没有话语权,因此,中医想进一步发展很困难。

其实,以“精准诊断”为目标的医疗器械的内涵,与中医药的“把脉、问诊、看舌象”,再根据脉象和舌苔、个体化差异等情况综合辨证之间,似乎并没有本质上的区别。无论中医还是西医,根据经验进行疾病诊断都是医学生的必修课。临床经验几十年的老中医误诊率要低于临床经验几年的年轻中医;而西医也一样需要经验的积累,只不过在仪器和化验单的指导下,年轻医生可以将误诊率控制在最低范围内。但在治疗方面,尤其是在感染性疾病的治疗上,抗生素的发明虽然使得很多病人得到救治,面对新型病毒或超级病毒时却也是束手无策。比如,2003年SARS期间,为了抢救生命,激素类药物曾被大量用于非典的紧急治疗,而激素的副作用却也造成部分患者产生股骨头坏死等后遗症,使这些人丧失了工作能力或生活自理能力。[10]其实,无论是激素还是抗生素,都是通过干扰其他生活细胞的发育功能,改变细胞新陈代谢的化学物质,通过激发调动身体内自有的全部能量,来集中治疗现前出现的毛病。这和中医通过利用调配各种中药材来调理身体的原理是一样的。尤其是在这次疫情中,中医师在进行西医常规诊治的同时,根据不同年龄、不同体质的人采用清肺排毒汤、穴位贴敷、耳穴压豆等中医药手段进行医治,目的也是为了激发人体内的能量进行自我调整。

由此来看,无论西医还是中医,说到底都应该是以人为本,不能以病为本。治病的根本道理是调节平衡。然而,西医认知疾病,不是像中医那样通过整体性联系去寻求患病原因,而是用要素还原论的手段查明疾病的主体,要建立解构人体的研究环境,这就需要大量的仪器设备与设施,其先进水平随着科学技术的进步而进步。可以说,现代医学体系是工业革命科技昌明的果实,西医今后也将走上越来越专业细分化的道路,这是其研究方法论的必然方向。但是,人的存在并不是机械零件的拼凑,身与心不可分割。从狩猎采集文明到农业文明的7万年,再从工业社会到信息社会的几百年中,我们人体基因根本都没有来得及改变,身体也没有随着文明的进化而进化,由此带来的一系列慢性病等健康问题,不是现代医学所能解决的。20世纪80年代,美国曾发誓到20世纪末要征服癌症,可是到现在,癌症非但没有被征服,罹患癌症的病人反而越来越多,人们依然束手无策。正如北京大学医学部韩启德院士所说:“跟传统医学相比,现代医学的弊病是缺乏整体观,而且难以对人体和疾病的复杂系统进行整合……”从文化上来说,中西医虽然没有优劣之分,但是,中医文化与西医不同之处,还在于其表现出浓厚的农耕文明特征。《黄帝内经》所谈及的医学理论中就有提示。比如,《素问·四气调神大论》认为“阴阳四时者,万物之终始也”,也就是说,世间凡有生命的万物,源于阴阳交感变化,而且都依随太阳在天的四时运行历程的变化,犹如生长在地里的庄稼一样,它们的生命现象也呈周期性变化,以太阳的一个行程的终为终,又以将此终点为起点的另一个行程的始为始,终而又始,周而复始,是“终始”贯彻一致的一个整体的生命体系。

未来的展望及建议

今后,随着分析设备(三维高速液体色度图、气体筛选器、质量分析仪等)的发展,对药用植物进行复杂的成分分析会越来越精细。药理作用也在通过免疫学、基因分析的进步进行解明。隋唐时期《黄帝内经太素》所阐述的“药食同源”的思想也逐步用现代手段得到验证。比如,1984年,日本学者中野益男为了了解古代人的食物是什么,调查了附着在遗址出土的餐具上的残余物和粪便化石,明确了古人的食物来自摄取动物的骨头和贝壳食物的事实,推测古代人利用了10万种物质作为食材,并进行了报告。[11]估计那时生药的龙骨和牡蛎等也作为食材全部被利用。后来作者根据“药食同源”的思想,想到了汉方药的作用机制,提出“药食同源定义证”,也就是说,与古代人相比,现代人摄取的营养素种类明显不足,结果导致了异物(外邪)排除能力的降低(广义上来说免疫力低下),这个结果是,异物排除失败,导致疾病。另外,如果免疫力低下的话,会出现各种症状,将其分类为症候群的就是“证”。因此,应该按照“证”给病人服用一定的方剂(由多种生药构成),可以改善营养素不足,从而治好疾病。这个验证“药食同源”的理念提出时,韩国正在改革韩方医学,将“汉方医学”改成“韩方医学”,又改成“韩医学”。

如今的韩医学与日本汉医学一样,经历了西医流入造成的流失,甚至丢失了李氏朝鲜前期的古医书。进入大韩民国时代,汉方医学逐步复兴,“药食同源”得到挖掘,各种药参鸡汤,雪浓汤等成为日常,更是通过《大长今》等影视作品得到广泛传播。在国家层面出台的政策和完善管理体制之下,针灸术和草药材的并用成为一个特色。在首尔的汉药商街,有500多家中药店及中医诊所,目前韩国中药市场估计已达10亿美元以上。尤其是正官庄的“高丽人参”已经成为品牌,除了原支参外,还有畅销百年的参膏、参粉,以及近年来广受追捧的红参饮品等产品。此外,高丽参产品还涵盖了各种化妆品、休闲食品等,产品种类超过200余种。同样,以“龙角散”“救心丸”为代表的日本汉方药等也得到赴日中国游客的“爆买”,并占国际中药市场七成份额。与中国中药传统的熬汤不同,日本的汉方药都是颗粒剂,尤其是汉方药制剂生产的规范化、标准化过程,从源头规范药材的种植,都降低了农药残留和重金属含量。当然,也有报告指出,适当地使用中药可以减少医疗费用,在节约成本方面有着得天独厚的优势。[12]这背后当然与日本进入史无前例的急速老龄化,高价新药、新治疗的采用使得近年来日本医疗费大幅度增加有很大关系。沉重的经济负担让更多人选择汉方治疗,毕竟,中药原本就是农产品,与许多西药相比可能更便宜。不过,由于天然物的价格因收获和需求而发生很大的变动,所以与因大量生产而降低药价的合成医药品不同,中药不是每两年降低药价的对象。因此,日本汉方医学领域一直呼吁对医疗制度进行改革,重视植物原药的栽培。除此之外,最近几年,在加强汉方药学的教育方面,更是将汉方医学制定为医科大学的必修学科,另外,在护理、国际医疗协作、制药等各个层面,各科医师通力合作交流,逐渐发展成为一个“生命科学”领域。

从2000年至今,全球植物药市场每年呈现10%~20%左右的增长速度,美国则高达20%~50%。[13]另一方面,日本汉方药的药材原料从中国进口的占比从过去的80%下降到了2016年的68%,这也是由于近年来中国国内市场需求每年以20%的增速增长,中药材价格飙升使得日本汉方药制药企业开始加速中药材国产化,继续减少对中国的依赖。在这种背景下,日本最大的汉方制药公司津村药业将未来的开拓方向重点放在中国和美国,将这两个国家视为是日本汉方药“具有极大潜力的一个市场”。[14]这也与中国老龄化社会的到来、逐渐开始重视健康养生的背景有关,除此之外,也离不开中国政府推进“大健康产业”的扶植政策。[15]

围绕中西医的百年之争,中、日、韩三国的中医师们都曾经有过如出一辙的抗争历史,直到今天也在继续。这个问题也存在于同属儒家文化圈的东南亚各国。比如,越南的传统医疗分为越南独自的医药“南药”和中国传来的医药“北药”;除了传统医疗,还有使用西药的医疗,也就是19世纪被法国殖民者带入这里的另一种医学体系——西洋医学。如果从医学范畴的变迁这一视点来描写越南的医疗史,那么和日本与韩国一样,越南的“南药”是在对抗中国和法国、美国的意识形态下酿造的,作为越南民族主义的象征,“传统医学”被创造出来这一点是不能否定的。[16]

最后,虽然中医药在不同区域都独自发展,但用语、处方、理论也有着各种各样的差异,标准化和统一化存在着许多障碍。有学者指出,从2003年开始,美国国立卫生研究所(NIH)花费了大量的预算,在NIH的美国国立辅助代替医疗中心(NCCAM)和国立癌症中心(NCI)以中医学为中心进行研究,进行中医、汉方针灸等东方医学的标准化。如果以美国制定的哈佛医学(中药)为基准,那么它很可能会作为全球标准被传到亚洲各国。而目前以中医药学为中心的中、日、韩三国之间却一直存在壁垒,这也是中医药一直没能在以西医为中心的医疗市场化中得到扩大的原因。[17]

那么,今后如何打破这个壁垒呢?以下,提出几点建议。

第一,扩大海外销路,重构分利共荣的中医药商业生态链。2020年11月15日,我国参与了《区域全面经济伙伴关系协定》(RCEP)的签署,2022年1月正式生效。RCEP整合了东盟十国共15方,中日和日韩之间建立了新的自贸伙伴关系。来自东盟十国和日韩两国都属于儒家文化圈,尤其是东南亚地区长期以来,与我国有着深厚的文化往来。因此,我国是药材最大的生产国,如果与在中药开发、生产方面拥有高度技术的日本共同携手,并和韩国及我国台湾共同提出一个“振兴东亚中医药文化”的愿景,可以大大扩大世界中药市场,共赢的可能性很高。特别是在2020年中国将“文旅康养”上升至国家战略的背景之下,在打造康养小镇的背后,打造一个中、日、韩中医药产业融合发展园区(或孵化器)的概念,以这样一个平台为载体,以中草药精深加工为重点,共同打造和维护中医传统医学的发展。这个园区并不是单纯地圈一块地建几个厂房、引进几家相关药企,而是需要有一批精通中医药领域的业务且善于集聚资源的经营者,尤其是园区创始人更应是这方面的专家。因此,平台成功与否,不在于“形”,而在于拥有经验、资源和资本的“孵化专家”作为创始人入股(无形资产和现金同时入股等方式),与提供土地的地方政府进行合理的股权分配。与地方政府共同成为合伙人的模式,集众家之长,提供周到服务,同时自身也能分散风险。

第二,在建设全国统一大市场的背景下,尽快推进中西部地区利用得天独厚的地理环境条件,发展药用植物种植基地和精深加工产业链。这是因为,中西部地区与东南沿海的省份相比,即使承接了不少东南沿海地区转移过来的传统行业产能,却没有港口优势;另外,我国大部分能源与原料也来自海外,如果加上陆运方式运到生产地区就会增加很多成本。事实也证明了这种产业转移成果并不理想,也并没有真正形成中西部各地区自身的产业聚集与产业优势,东西部的经济二元差距依然存在。而这次全国统一大市场的发起,就是为全国的产业布局实现通盘考虑提供了可能,做到宜工则工、宜农则农、宜商则商,地区间的错位分工更合理,让产业链的优势互补更明显。因此,中西部地区需要在本地区的自然资源中挖掘符合该地区环境因素的中药材原材料的价值和转换能力,通过形成一定的产业链来提升价值,化解漫长的物流带来的成本,从而使得地区经济能够得到发展。比如,位于陕西省中部的铜川市,在2009年矿产资源枯竭后,转型升级为黄芩、丹参、金银花等重点中医药产业的重镇,当然,这背后也和该地区是药王孙思邈故里的深厚文化基础有关。

第三,提高药农素质,发展高标准原药植物的种植。从事药物或相关领域工作的人员,不会有人对药材的重要性提出异议。生药(药材),除了成为中药等医药品、功能性食品、化妆品等的原料外,作为药物资源也很重要。为何从中国进口药材的日本能在世界的中药市场上占有80%~90%的压倒性市场份额?为何中国游客要去日本“爆买”汉方药?这背后的原因就是,中国和日本等海外的品质基准不同。在中国,中药的品质基准还没有完善,农药残留物和重金属含量的基准值无法过关,不能向海外输出的情况并不少见。所以,提高药用植物的价值,需要在提高品质和降低生产成本上下功夫。阻碍药用作物品质的主要原因之一是农药污染——除草剂、用于对种苗消毒和病虫害防治的杀菌剂、杀虫剂等,这是中药材与一般农作物一样面临的问题,而与一般农作物的不同之处在于,药用作物多利用多年生植物的根,因此更需要明确多年使用的农药品质和农药的残留性。另外,已有研究表明,不进行除草剂处理的情况下,有可能由于杂草害导致作物产量降低。而且,药用作物与一般农作物不同,栽培时间可能会长于2~3年,有必要研究科学的处理方法。因此,确保中药作为医药品的质量,在原药植物栽培方面进行品质管理,将是非常重要的课题。比如,可以通过DNA碱排列,将生药的鉴定应用于品质管理等,以此为契机,确立一套有效的科学评价生药品质的技术体系。

第四,中药生产与西药生产规模化之间的壁垒及生产管理体制上的问题。由于西药可以大规模生产,一个药就可以年销售几十亿、上百亿美元,巨大的利润也使国内从事传统中药的厂家对之虎视眈眈。然而,中医药针对每个人问诊下药的特点,使得传统中医药的作坊方式不可能与西药的大规模生产媲美。几十年前,一些中药厂商以西药的方式推销中药,完全违反中药口服、外用的传统,不仅引起很多不良反应,甚至发生了很多草菅人命的悲剧。[18]传统中医里,从来没有注射液这一剂型,也从来没有注射的概念。即使是西医注射剂,也有严格的一套流程和试验。无怪乎这种中药厂商会引来知名学者饶毅的炮轰和批判。[19]对于如何扩大中医药的规模,前文所提日本津村药业的经验非常值得参考。比如,该公司在致力于汉方制剂的制造和销售的同时,也不断挑战扩大中药制剂处方机会的创新可能性。中药制剂的原料是由以植物为中心的天然物而来的“生药”。天然物有基种的差异和成分的偏差,所以在制造上很难保持作为医药品的品质均等,这就需要生药产地的固定化和栽培方法的指导等,以控制原料生药的偏差。另外,在汉方制剂的制造工序中,会对每批生药含有成分的数据进行积累和管理,从而更加优化成分平衡。通过独自开发生产线,将提取精华的成分变化抑制到最小限度,实现了最终产(即建立中药价值链,包括原料生药的栽培、采购、品质管理、中药制剂的制造、销售和信息提供这一系列流程)。

第五,重视中医药的教育。中医药作为中国传统文化的传承,必须从娃娃抓起。过去学中医的人,十几岁就跟长辈一起学抓药,从药入手,然后慢慢学把脉,五行、脏腑都是一点一点学会的,慢慢积累出来的,到了一定阶段才能独立看诊,需要20多年打基础的过程。望闻问切诊断法,相生相克,君臣佐使,这些蕴含中国古老智慧哲理的中医理论,需要成长和延续的环境。因此,应该从娃娃抓起,在编制小学教材中加入中医中药体系的基础内容,学习古文诗赋等。其实,中医并不是被人为地挤压,而是现在的教学方式并不是中医发展所需要的。中医应该按照师徒传承制来学习,辨药、把脉等需要长期的训练。随着人们对生命科学的重新认识,尤其在预防、增强健康医疗和康复医疗方面,中医所具有的疗效也越来越受到重视。再加上中医药成本低廉,全民免费治疗的目标相信不久之后就会实现。[20]在未来,随着大数据和人工智能化技术的发达,传统医学和现代医学有可能走向融合,但是,人工智能不可能有人的意识,也不能提供人的感情需求。而“医乃仁术”,医学本身就是一个具有高度人性温情的事业,其所具备的科学属性、人文属性和社会属性,也意味着它有着维系人类自身的价值和保护自身的生产能力。如果从小就培养孩子们在这方面的基本素养,对提高我们国家未来的国民素质有很大作用。我们现代人必须具备起码的生命医学常识,中医应该成为现代人的必修课。

结语

当今世界,各种疑难杂症逐年递增,尤其是2020年席卷全球的新型肺炎,让我们认识到:未来的解决之道,不在治病,而在治人;不在治身,而在治心;不在治个体人,而在治天下人。这次疫情,从人类发展历史上看,对于具有人口密集特征的城市文明来说,的确有点反常。毫无疑问,这次疫情是全世界正在面对的、人类踏进文明门槛以后的一个转折。正如以美国哈佛大学斯蒂芬·沃尔特为首的12位全球顶尖思想家所预测,其深远的后果将导致政治和经济权力的永久性转变。[21]虽然这些观点中有悲观或乐观的见解,但结合其前瞻性再来看这个转折,对于我们却有着自1840年以来的划时代意义。

武汉战疫,证明了中医药可以按照循证医学的方法进行临床试验,也可以按照现代科技的方法来进行临床研究。对于后疫情时期的中医药如何发展,国家主席习近平更是多次“把脉”。2020年6月2日,习近平在“如何构建强大的公共卫生体系”的专家学者座谈会上,特别提及“守正创新”,指出“中西医结合、中西药并用,是这次疫情防控的一大特点,也是中医药传承精华、守正创新的生动实践”。[22]2021年5月12日,习近平在河南省南阳市考察调研时再次强调,“我们要发展中医药,注重用现代科学解读中医药学原理,走中西医结合的道路”[23]。随着国家领导人的重视和支持,2022年,当第三波疫情大流行时,中医药及时、全面、深度地介入诊疗全过程,打出中西医结合救治“组合拳”,在患者医疗救治中发挥了及时、独特的作用。2022年3月,香港疫情严峻时,香港政府公布可以运用中医药,并请中央加派的中医专家组驰援抗击疫情,这些契机都为今后中医在香港的发展和应用打下了基础。[24]

宋朝人曾说:“为人子女,不知医者为不孝;为人父母,不知医者为不慈。”“不为良相,便为良医。”良哉斯言!医学,不是医生的专利,而是全民必备的常识。我们要更好地珍惜这块人类文明的瑰宝——中医,必须重新认识中医在生命体系中的作用,传承古代名医悬壶济世的医德,通过中医疗愈自己的内在。无论新冠病毒的变异是否发生变化,病毒,这个微生物,在地球上已经生活了35亿年,以后仍会以其他形式出现。因此,今后如何与病毒和平相处,以期达到平衡的状态,是传承数千年的中医药要有所担当的重中之重。除此之外,中医药将来如何继续与现代科技手段交叉并用,进一步与西医融合发展,也是构建一个创新性的“东西方结构主义科学论”架构雏形的基础,即基于物理学、生物学等,对能够观察到的东西(看得见的=现象),在同一性不变的基础上(看不见的=形式)进行论证。这也是进行大胆设想的开端——思考我们的未来应该建立在怎样的东西方文明交融的科学与社会模式基础之上。

(作者系中国西部研究与发展促进会理事长)

注释:

*本文原文字数约20000字(含注释4600字),因篇幅所限对注释有所删减。

[1]2020年4月17日,国务院联防联控机制召开新闻发布会,介绍在公布武汉疫情后的几天,国家中医药管理局紧急启动了中药防治新冠肺炎的项目——清肺排毒汤,并在4个省份进行临床紧急观察,确定其有效率都在90%以上后,向全国推荐使用。从最初的武汉江夏方舱医院收治病人的26天里,对收治病人564人中零死亡,零转重,零复阳,零感染。再到4月12日公布针对该清肺排毒汤的调查中,显示收治病人1262人中1253人的治愈(占99.28%),这些病例没有一例轻症转为重型、普通型转为危重型的病例。

[2]毛嘉陵、侯胜田、高新军、潘越:《中医文化蓝皮书:中国中医药文化与产业发展报告(2017~2018)》,社会科学文献出版社2019年版。

[3]吴化宇、高彩云、刘玉、丁国武:《我国中医人力资源配置现状及公平性研究》,载《中国中医药信息杂志》2018年第3期。

[4]根据对2018年6月到2019年5月的海关出口数据统计,中国中药材及中式成药出口基本徘徊在每个月11000吨左右,出口总金额为1022.54百万美元,同比下降9.5%左右。

[5]李宏图:《19世纪英国公共卫生体系建立》,澎湃新闻,2020年3月11日。

[6]代表日本汉方学界的温知社连续十次到帝国议会提愿,最后还是被1895年帝国议会否決。

[7]艾媒咨询:《医疗器械市场报告:预计2022年市场规模将超9000亿元高端市场将成下一个发力点》,新浪财经,2019年11月26日。

[8]“World Preview 2018,Outlook to 2024,”Evaluate MedTech,June,2018.

[9]《4484亿!中国超过日本跃居全球第二大医疗器械市场!》,东方医疗器械网,2018年9月6日。

[10]《非典后遗症十年:患者多为医护人员生活无尊严》,人民网,2013年2月22日。

[11]中野益男:《残存脂肪酸分析の現状》,载《歴史公論》1984年第10卷,第124~133页。

[12]Hiroaki Miyata,et al.,“Effect of the Japanese Herbal Kampo Medicine Dai-kenchu-to on Post-operative Adhesive Amall Bowel Obstruction Requiring Long-tube Decompression:A Propensity Score Analysis,”Evid Based Complement Alternet Med,Vol 2011,2011.

[13]美国市场的表现之所以这么亮丽,笔者认为这和美国高额的医疗费有关。有统计数据表明,每年申请个人破产的案件里,破产原因的背后是因为医疗费为代表的意外支出占了一大半。这背后的原因正如BusinessInsider以前报道的那样,美国近数十年来不仅医疗费上升,婴儿潮世代的高龄化使“高肥胖率和糖尿病、健康状态良好的人的比例下降”,伴随健康风险的增加,这可能导致意外的医疗费用增加。参见 Hillary Hoffower,“A Growing Number of Americans Over Age 65 are Filing for Bankruptcy Just to Get by,and It Could Signal a Larger Problem in the US,”Business Insider,Aug 12,2018。

[14]《中药的国际危局:日本汉方药将在美国获批上市?》,思奇圈,2019年7月2日。津村药业已先后在我国建立了70多个GAP(中药材生产质量管理规范)药材种植基地,作为其汉方药原料,用于该公司在日本国内80%的生产和加工,同仁堂是我国拥有GAP基地最多的中药企业,在国内仅拥有8个GAP基地。

[15]在立法层面,2017年7月1日的《中医药法》、2020年6月1日的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律围绕中药的保护与发展,规定必须遵循中医药发展规律,坚持中西医并重、传承与创新相结合,发挥其在预防、保健、医疗、康复中的作用。

[16]“南药”的药草和“北药”的药草虽然差别极为模糊,但在长期受中国各王朝侵略的越南,作为对中华世界事物寻求对等关系的运动之一,从14世纪左右开始,越南北部逐渐兴起了“南药”的概念和语言。而“南药”,在经历了法属时期和反法、反美战争后,仍被认为是越南独立性的象征。同时,“建国之父”胡志明呼吁“要更好地利用我们的‘南药’‘北药’‘东洋药’”,对传统医学进行权威化,具体体现在北越南的医疗政策上。在这样的背景下,包括“南药”和“北药”在内的越南传统医学,经常与外敌民族主义相关联。

[17]曹基湖:《漢方薬の国際性を目指して(漢方薬の国際性を目指して)》(第55回日本東洋医学会学術総会),载《日本东洋医学杂志》2005年第56卷第1号,第81~86页。

[18]根据2017年《药品不良反应监测年度报告》,中药引起的严重不良反应事件,约有1.7万余起。按照给药途径分布,静脉注射给药占84.1%,口服给药占13.2%。也就是说,超过八成中药的严重不良反应,来源于中成药注射液。

[19]饶毅:《疫情期间不容假药趁火打劫,不宜强行派送未经证明中药》,财新网,2022年4月17日。

[20]余思毅:《北大李玲:“全民免费医疗”制度改革时机已成熟》,时代财经,2020年4月3日。

[21]“How the World Will Look After the Coronavirus Pandemic,”Foreign Policy,March 20,2020.

[22]彭心韫:《如何构建强大的公共卫生体系习近平强调这些事》,人民网,2020年6月2日。

[23]邢翀、黄钰钦:《医圣祠前观古今,习近平“把脉”中医药发展》,中新社,2021年5月13日。

[24]2022年3月29日,香港特区政府邀请中央援港抗疫中医专家组进行考察、探访,香港特区行政长官林郑月娥表示,将来会在制度和政策上进行“松绑”,为香港的中医药发展提供更多契机。参见韦骅:《林郑月娥:香港将为中医药发展“松绑”》,新华网,2022年4月3日。

来源:《文化纵横》2022年12月号



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