摘要：近年来，在医学人类学研究领域逐渐兴起“叙事医学”研究，其中“疾病叙事”与“疾痛叙事”是两个重要方向。调查显示，医患间在医疗场域中分别形成了两套叙事模式，医护人员与患者在经过长时段互动后，双方叙事模式也会发生调适或转变。

关键词：患者主位；叙事医学；疾病叙事；疾痛叙事；医患关系

“叙事医学”概念最早由美国哥伦比亚大学医学教授Rita Charon提出，她在《叙事医学：尊重疾病的故事》一书中指出，叙事能力可以使医务工作人员领悟到患者的经历并从中得到启发，从而能够更准确地为患者提供诊断和治疗。对于患者来说，没有叙事，患者自己甚至都不能理解疾病事件对他（她）的意义。Marlelline Block和Angela Laflen的研究则表明，人们的性别定势思维对叙事医学有着一定影响。Mafia Giulia Marini进一步指出，叙事医学应是一种治疗手段，它可以使医学中的定性与定量研究趋于平衡。国内医学人类学研究领域中，也有医生和学者对叙事医学展开研究，讨论叙事医学在医学人文领域中的价值及意义。杨晓霖将西方叙事理论纳入医学人文的考量，有助于我们思考医生和患者是如何建构各自的叙事话语。张大庆指出，医学人文思想发展的百年间，共产生三次浪潮，其中第三次浪潮期呈现出多元化研究趋势，其形成与发展就有来自叙事医学的助力。然而，纵览国内有关叙事医学的研究，以经验研究为切入点的论文却很少。

为丰富相关研究，本文以笔者临床调查的经验出发，深人分析医生与患者两种不同叙事模式的话语建构、互动及调适转化过程，阐明叙述话语转化之努力对形成和谐医患关系的重要作用。本文的田野调查是在银川x医院呼吸内科完成的，该院是一座集科研、教学和医疗服务于一体的三级甲等医院。笔者通过兰州大学西北少数民族研究中心学术道德伦理审查并与该医院沟通协商，于2015年6月至9月以实习医生的身份进行调查工作，获得大量第一手资料。本次调查中共收集到423个医患对话案例，将其归纳后发现，呼吸内科的住院患者具有以下特征：他们主要因慢性支气管炎、慢性肺阻塞和睡眠呼吸暂停综合症等慢性疾病入院治疗，平均年龄在60岁至70岁之间。

一、医生的疾病叙事——生物医学的叙事模式

叙事存在于医疗领域的各个方面。“疾病叙事”是指以医护人员所掌握的生物医学知识体系为主要支撑，并在此概念框架下形成的叙事模式。在此模式下，医生的话语在医患间起着主导作用，并从以下几个层面建构起来。第一，医院作为一个治疗空间，从外在的建筑形式，例如一个个被隔离开的病房、病床与聚合的医生办公室之间的反差，到医务人员与患者职能的区分，比如白大褂和病号条纹服之间的意义对比，这些象征符号的强烈反差，说明医生把患者视为临床观察的对象。第二，福柯曾说：“十九世纪初，医生们描述了千百年来一直不可见的和无法表述的东西。”自现代医学话语体系形成后，它们便重新设定了健康与疾病的边界。那么在规范化的治疗流程中，医生应熟练掌握对疾病界定的标准而对症下药。因此，患者使用药品的话语权也归医生支配。第三，治疗的过程中，医生不仅要解读医疗器械设备化验得出的数据，还要书写病历。对于医生而言，器械语言是帮助他们诊断病情的重要依据，而医生的训练要求他们按照规范的体例来书写病历，尽量将不同书写者之间的区别减至最小，以保证医学权威的一致性。

事例1：一次查房中，一名主治医生带着两名实习医生来到病房。这间病房有四张床，医生们径直走到第二张床前停了下来。这位病床上躺着的是一位62岁的女性患者ZFX。医生问：“今天感觉怎么样？”ZFX说：“还是咳嗽。”医生问：“咳嗽的时候有什么症状？”ZFX说：“胸口疼。”这次查房最终在医生们互相讨论患者病情的对话中结束。

在生物医学知识体系中，身体被重新构造成一个具有医学符号的身体，该身体可以被医生目视、解剖、化验、书写和叙述。从事例1看出，医生对患者的关注与了解，从目视开始到借助听诊器判断患者病情的发展程度，进而通过讨论最终形成一套最佳治疗方案。这套方法虽然有助于医生将疾病进行客观分析，以便对其病理做出正确判断，但却容易忽略患者的主观感受。

事例2：LYJ来自盐池县，她住院近两个月还没有查清病因。在病房里，医生了解到LYJ当天胃感不适，就立即给她开了一张胃镜检查单。当医生走后，LYJ无奈地说：“我现在都不敢说我身体哪里不舒服了，说了哪里不舒服马上就一个单子。”

以上两组事例都发生在疾病治疗过程中。按照常理，这一阶段应是医患对话最为密集时段，但在现实场景中，医生需要的是高效率的对话节奏，即如何在最短时间内进行有效对话。这种叙事模式带有一定的强制性或约束性，在特定空间内会对患者行为和心理产生较大影响。因此，我们认为，生物医学的实行标准虽然有从科学、历史中继承得来的合理性，但在实际医患交流中，生物医学的话语准则只能作为一种重要的参照，而不是唯一的决定性标准。

二、患者的疾痛叙事——基于地方性知识的叙事模式

“疾痛叙事”是以患者为主视角，以他们对疾痛的体验为主要依据，搜集和整理患者讲述与疾痛有关的故事，强调患者的主位视角，弥补了以往分析框架中缺少关注患者自身感受的缺憾。笔者认为，有关患者疾痛叙事的建构过程，大致基于以下几种理念。

第一，多元文化背景下的知识体现。与医生群体制度化话语相对的是患者大众化的话语，患者疾痛叙事的内容及模式反映了它的多元背景。疾痛叙事与患者所掌握的地方性知识建立起一种天然联系，因此地方性知识对于疾痛叙事起着重要支撑作用。第二，患者的疾痛叙事将自身的精神情感与疾病建立起某种联系。譬如，医院里患者对自身精神气质和情感支持具有很高需求度。但是此种需求却在与疾病／健康的较量中隐藏了起来，并未受到重视。也只有在患者的疾痛叙事中，他们的精神与情感需求才能从缝隙中萌生出来。第三，“看病难”、“看病贵”被视为2010年我国医患关系调研报告中的典型问题。“看病难”体现了患者对于就医行为中花费的机会成本的核算，而“看病贵”则是患者对其生活成本的考量。除此之外，就医活动中的其他环节也无不与经济问题挂钩，这些均体现在患者的疾痛叙事中。

事例3：家住银川的WHX自述得病缘由：“我们家小时候穷，到了晚上饿得睡不着就开始哭。哭到喉咙里有痰，鼻子里也不干净，只能张大嘴呼吸，就这样养成了睡觉打呼的习惯。这是个时代病，没苦过的人不会得。”

事例4：ZY最近被合伙人骗了，损失了一大笔钱。他说：“我的病我自己知道，就是气出来的，只要那个坏家伙把钱还给我，我的病就好了。我做这个检查（手里拿着六七张检查单）就是为了让我家人放心，其实我不相信医院给我安的这些病（名）。”

ZY解释的疾痛感部分来自合伙人的欺骗，还有一部分源于对现状的不满。在现代医疗语境下，上述解释均不在考查范围内，而是受感染的肺部被纳入到生物医学的发病机制中被重新加以识别。ZY受感染的肺与他情感中宣泄点的对应关系被切断了，这样一来，疾痛换来的受害者形象就被自然消解在医疗话语的疾病叙事之中了。因此，为了证明自己不在医学话语的可控范围内，ZY一再强调自己不相信医院的诊断结果。

由上述两则事例看出，患者将疾痛的体验与苦难生活联系起来，视为一种不堪的记忆。一直到这种记忆得到地方性知识和日常伦理道德的有力支持时，才算找到合理的解释。虽然上述的理念可大致归纳出疾痛叙事的主题，但囿于其背后生活的轨迹与逻辑纷繁多样，仍呈现出千姿百态的叙事内容。因此，我们应该把这部分疾痛体验从受西方影响的现代医疗话语中离析出来，这将有助于理解疾痛叙事的复杂性与多元特征。

三、医患间两种叙事模式的互动与调适转化机制

我们看到，医生与患者有时对同一种疾病的理解，存在两种截然相反的观点，即从生物医学和社会文化角度作为各自的评判标准。值得注意的是，两种角度的评判并不截然二分地出自医生与患者两个阵营的人群之口，而是交错存在于不同背景的叙事之间。另外，呼吸内科的患者具有住院时间较长的特点，这就保证了医患双方有足够时间可以了解彼此的叙事模式，在逐渐感知彼此的过程中会产生三种结果：一是接纳吸收；二是不完全接受；三是排斥反对。

事例5：MZ今年74岁，入院初期医生向他解释医学名词“代偿期”：“以你现在的身体状况如果让你一次性背着20斤大米，你肯定受不了。但是如果你刚开始走我只让你提着1斤米，走了几百米我再给你加1斤米，然后逐渐给你加重，这样你就容易接受。后面这种行为，放在身体上就叫‘代偿期’。”医生接着说：“这种比喻我是跟一个患者学来的，他上次问我是不是可以这样解释‘代偿’。我觉得这样说既清楚又通俗，我就记下来了。”

医生的解释，说明在医疗场域中，如果医生恰当地接纳患者的叙事语言，并用之重新编码医学术语，那么医生和患者都会从中受益。上述解释模式就有助于推动患者话语突破生物医学知识的局限，使患者话语能够介入到医疗话语编制中，从而扩大了患者疾痛叙事在医患关系中的影响力。

事例6：GM在家务农，丈夫在城里打工，平时很少回家，生活的压力让她觉得疲倦。住院的那几天，GM都是一个人。医生说：“GM很不配合我们的治疗，直到她丈夫来了之后她的心情才变好，竟像个医生一样跟丈夫解释她的病。”对此，GM自己也叙述了一番，她说：“我这个病就是下苦得的病，我要不跟他掰扯掰扯，他还以为我一天在家闲着呢。医生也说了，我现在的身体不能下地干活，我得好好休息。”

医患间两种叙事模式的互动与调适转化机制提示我们，在研究的过程中，不仅要注意生物医学的医疗观念如何在现代化的历程中被社会、群众接纳和使用，还要注意患者群体在回应医学话语中，其地方性知识、疾痛叙事的逻辑、话语如何令其回归正常生活秩序。即使面对三种不同的互动结果，我们也应有信心促使医患双方的叙事模式往合作共存的路径上发展。

四、结论与思考

本文首先解读了医生的生物医学话语在医疗场域中的建构过程，医生借助治疗各个环节对疾病叙事进行逐层加固，以确保生物医学话语叙述的整齐划一和权威性。这符合西方医学对于健康与疾病的认知，即治疗目的在于使身体恢复适应社会生活的基本功能。随着医学技术的突飞猛进，医学话语因所具有的科学性与普遍性，符合了世界发展的主流而迅速占据主导地位。本文将患者的疾痛叙事纳入考察范围，患者疾痛叙事的核心思想是把个人和疾病与其一切理性或非理性的认识以及生活的经历整合成一个完整的体系。现代医学控制下，疾病叙事却主张将人的身体视为可拆解的精密零部件，在建构与解构对抗中，双方叙事模式的互动与调适正努力在复杂社会变化中寻求最佳平衡点。

在医疗场域中，戈夫曼认为借用医护人员等职业身份进行戏剧化表演是必不可少的，这就是工作戏剧化。当我们研究医患叙事模式时，也是对双方演出脚本的话语分析。根据费侠莉分析话语的经验，她用三个层面解读医学语言及其背后的逻辑，即结构的层面、现象学的层面、隐喻的层面。前两个层面较容易识别和操作，但在最后的隐喻世界中，词汇和语言具有再造和创新的功能，导致隐喻这种叙事手法发挥了潜在的巨大作用。这些理论视角对叙事医学研究的深入推进和发展起到较好的补益作用，值得借鉴推广。

综上，本文研究了中国西部地区医、患两个群体叙事比较和以此衍生出的新分析模式，在此基础上探讨了患者自主性的实践价值。这种新模式强调，在长时段的医患沟通中，双方在彼此的知识领域中积极创造的自身角色，特别是在公共的治疗空间中各自拥有的能力，完全可以发挥各自的作用。了解医患之间不同的叙事模式，有助于增进双方对彼此的了解，有利于缓和紧张的医患关系。构建和谐的医患关系，需要促成两种叙事模式的良性互动，落实医患之间的有效沟通。

参考文献、注释：略。

（赵璇，兰州大学西北少数民族研究中心博士生）

来源：《北方民族大学学报（哲学社会科学版）》2017年第2期